Hepatitt B

Indikasjoner

1. Mistanke om akutt eller kronisk hepatitt.
2. Oppfølging av pasienter med påvist akutt eller kronisk hepatitt B.
3. Oppfølging av kroniske bærere av hepatitt B-virus.
4. Oppfølging av pasienter som behandles for kronisk hepatitt B-infeksjon.
5. Risikoadferd som sprøytemisbruk og ubeskyttet sex med tilfeldig partner.
6. Uhell med risiko for smitte fra blod (blodsøl, stikk, kutt).
7. Smitteoppsporing.
8. Utredning av tidligere blodtransfunderte pasienter.
9. Utredning av pasienter fra land hvor hepatitt B er endemisk.
10. Screening av gravide.
11. Pasienter som vurderes for immunsuppressiv eller immunmodulerende behandling.
12. Kontroll etter hepatitt B-vaksinering (1-3 måneder etter fullvaksinasjon).

Valg av analyser

Det er viktig å angi klinisk problemstilling for at relevante analyser skal bli utført.

I HBV screening inngår tre analyser: S-HBsAg, S-Anti-HBc total og S-Anti-HBs.

S-HBeAg, S-Anti-HBe, og S-HBsAg nøytralisasjon utføres hvis det er nødvendig.

I Hepatitt B vaksinekontoll inngår analyse S-Anti-HBs. S-HBsAg og S-Anti-HBc total analyseres alltid hvis S-Anti-HBs er < 10 IU/mL.

Analyse	Analysenr.	Betydning
S-HBsAg - Hepatitt B surface (overflate) antigen	701	Ved positiv test er det en pågående infeksjon med HBV (akutt, kronisk eller bærerskap) og personen er smitteførende. Nylig (<5 dager) gjennomført hepatitt B-vaksinasjon kan også gi positiv test, men er da alltid anti-HBc negativ.
S-HBsAg nøytralisasjon	724	Bekreftelsesanalyse ved positiv HBsAg-test. Positivt resultat bekrefter HBsAg resultatet. Negativt resultat indikerer uspesifikk reaksjon i primærtesten.
S-Anti-HBc total (IgM+IgG) - Antistoff mot hepatitt B core (kjerne) antigen	700	Ved positiv test er det en pågående infeksjon med HBV (akutt, kronisk eller bærerskap) eller en tidligere gjennomgått HBV-infeksjon.
S-Anti-HBs - Antistoff mot hepatitt B surface (overflate) antigen	705	Ved positiv test er personen immun mot HBV-infeksjon, enten som følge av tidligere gjennomgått infeksjon eller vaksinasjon. Er ikke smitteførende. Behandling med immunglobulin gir positiv test.
S-HBeAg - Hepatitt B e-antigen (e-antigen er et protein som produseres og frigjøres til blodet av aktivt replikerende hepatitt B virus)	704	Positiv test indikerer et høyt nivå av virusreplikasjon og stor smittefare.
S-Anti-HBe - Hepatitt B e-antistoff	S01	Positiv test indikerer lavt virusnivå. Konversjon til HBeAg negativ og anti-HBe positiv ved akutt hepatitt B er en indikasjon på avklaring av infeksjon og redusert grad av infektivitet.
HBV-DNA - Hepatitt B deoxyribonukleinsyre Denne analysen utføres ikke hos Fürst		Er ikke en infeksjonsimmunologisk markør, men brukes ofte sammen med infeksjonsimmunologiske analyser. Er en markør for virusreplikasjon (virusmengde) og smittsomhet. Kvantitative målinger brukes til å monitorere behandlingseffekt hos pasienter med kronisk hepatitt B.

Tolkning

Tolkningen baseres vanligvis på resultatet av flere hepatitt B - analyser:

HBsAg	HBeAg	Anti-HBc	Anti-HBe	Anti-HBs	HBV-DNA	Tolkning
Neg		Neg				Ikke infisert.
Neg		Neg		Neg		Ikke tidligere infisert. Ikke beskyttet mot HBV-infeksjon.
Neg		Neg		Pos		Immun etter vaksinering.
Neg		Pos		Pos		Tidligere gjennomgått infeksjon.
Neg	Neg	Pos	Neg/Pos	Neg	Meget lav	Anti-HBc alene. Se eget avsnitt.
Pos		Neg				Hepatitt B i meget tidlig fase, eller nylig hepatitt B-vaksinasjon.
Pos	Neg	Pos	Pos	Neg	Lav/Høy	Kronisk infeksjon (dersom HBsAg påvises i > 6mnd). Smitteførende.
Pos	Pos	Pos	Neg	Neg	Høy	Akutt eller kronisk infeksjon. Høy grad av smittefare.

Når anti-HBc-svaret ikke er entydig i forhold til svaret på de andre hepatitt B-markørene, utføres anti-HBc alternativ test.

Hvorvidt infeksjon med HBV blir kronisk, avhenger av når i livet smitte finner sted. Ved smitte i nyfødtperioden vil 90 % få kronisk HBV infeksjon. Smitte i voksen alder fører til kronisk infeksjon hos < 5%. Akutt hepatitt B er vanligvis en selvbegrensende sykdom, men 0,5 – 1 % får et fulminant forløp.

Kronisk hepatitt B

En kronisk infeksjon med hepatitt B-virus kan føre til cirrhose og leverkreft. Ved første gangs positiv HBsAg-resultat anbefales det kontrollprøve for å utelukke prøveforbytning. De som er HBsAg-positive i mer enn 6 måneder regnes som kronisk infiserte. Noen blir friske bærere uten leverpåvirkning, mens andre utvikler kronisk aktiv hepatitt. Kroniske bærere bør derfor følges regelmessig. Samtidig infeksjon med hiv, hepatitt C-virus eller hepatitt D-virus kan gi et mer aggressivt sykdomsforløp og har innvirkning på oppfølging/behandling. Det er derfor anbefalt å undersøke om dette foreligger.

Alle HBsAg-positive pasienter anbefales henvist til infeksjonsmedisiner for vurdering.

Gravide som er HBsAg-positive eller anti-HBc alene positive

Alle gravide får tilbud om HBV test på første konsultasjon. Det er for å forebygge smitteoverføring fra mor til foster/barn. Smitten skjer først og fremst i forbindelse med fødsel. Risikoen for smitte øker med økende HBV DNA konsentrasjon og er større hos HBeAg positive mødre enn hos HBeAg negative. Alle gravide som er HBsAg positive, skal vurderes av infeksjonsmedisiner. Det anbefales antiviral behandling for å redusere risikoen for perinatal smitte av hepatitt B til alle HBsAg positive gravide med HBV DNA > 200 000 IU/ml. Fødeavdelingen gir hepatitt B profylakse til barnet innen 24 timer etter fødselen (hepatitt B vaksine og hepatitt B immunglobulin). Nyfødte av mor med HBV core alene skal behandles som barn av HBsAg positive pasienter.

Anti-HBc-alene-positive og okkult hepatitt B

Tidligere antok man at pasienter med et serologisk mønster tilsvarende tidligere gjennomgått infeksjon var fri for virus, men det har vist seg at virusets DNA ofte kan påvises i levercellene selv om HBsAg og virus (DNA) ikke lar seg påvise i blodet.

Pasienter med den serologiske profilen “core alene” har anti-HBcore, mens verken antiHBs eller HBsAg er påvisbart.

Anti-HBc alene kan skyldes:

1. Gjennomgått HBV infeksjon med ikke lenger målbar anti-HBs

2. Nylig gjennomgått akutt hepatitt B. Det er for tidlig til å påvise anti-HBs

3. Lavviremisk infeksjon med ikke målbar HBsAg (okkult infeksjon)

4. Falsk positiv anti-HBc

5. Falsk negativ HBsAg (ved HBsAg mutasjoner)

Friske core alene pasienter krever som regel ingen oppfølging, men pasienten og deres fastlege må informeres om at det ved immunsuppresjon er risiko for reaktivering.

Hepatitt B-virusinfeksjon med meget lav viruskonsentrasjon i blod, men uten påvisbar HBsAg med eller uten påvisbart anti-HBs kalles okkult (eller kryptisk) infeksjon. Den lave viruskonsentrasjonen indikerer lav smittsomhet. HBV-DNA-undersøkelse i blod kan ikke brukes til å avkrefte okkult infeksjon fordi virusmengden kan variere over tid. Negativ HBV-DNA betyr derfor ikke nødvendigvis at okkult infeksjon ikke foreligger. Mye tyder på at viruset hos langt flere enn det en antok tidligere hos anti-HBc-alene positive, ligger latent under god immunologisk kontroll og kan vekkes til live under immunsuppresjon.

Utredning og overvåking av okkult infeksjon bør utføres hos beinmargs- og organmottakere med tidligere hepatitt B-infeksjon, hos «core-alene»-pasienter med forhøyet ALAT, hos hemodialysepasienter, ved koinfeksjon med hiv og hepatitt C-virus samt ved fare for reaktivering.

Anti-HBc alene og immunsuppresjon

Alle pasienter som har vært smittet med hepatitt B (aHBcore positive) vil kunne oppleve reaktivering av HBV ved immunsuppresjon.Dette gjelder ikke bare HBsAg positive, men også HBsAg negative pasienter. Reaktivering defineres som 100x stigning av sirkulerende HBV DNA eller konvertering fra HBsAg negativ til HBsAg positiv tilstand. Reaktiveringen ledsages ofte av inflammasjon med ALAT-stigning og kan gi fulminant hepatitt.

Mutasjoner i HBsAg

Hepatitt B-vaksine er basert på virusets overflateantigen (HBsAg) og gir vanligvis livsvarig beskyttelse mot sykdom etter fullvaksinering. Smitte på tross av fullvaksinering kan skyldes dårlig beskyttelse etter vaksineringen eller at personen er smittet med en mutant som ikke er dekket av vaksinen. Ved samtidig påvisning av HBsAg og anti-HBs i gjentatte prøver kan man mistenke en slik mutasjon.

Mutasjoner i overflateantigenet kan også påvirke HBsAg-testens sensitivitet.

Reaktivering

Reaktivering ses vanligst ved HBeAg-negativ kronisk hepatitt, men kan også forekomme hos personer med tidligere gjennomgått infeksjon eller hos pasientner med okkult infeksjon. Reaktiveringen kan utløses av endringer i immunfunksjonen i forbindelse med kjemoterapi eller immunmodulerende behandling, koinfeksjon med hiv eller plutselig seponering av antivirale midler. Fordi reaktivering er en potensielt alvorlig tilstand som kan føre til fulminant hepatitt, bør alle pasienter som vurderes for immunsuppressiv eller immunmodulerende behandling testes for hepatitt B-virusmarkører.

Koinfeksjon

Koinfeksjon med hiv, hepatitt C-virus eller hepatitt D-virus kan gi et mer aggressivt sykdomsforløp. Koinfeksjon er ikke uvanlig, ettersom hepatitt B-virus har felles smittevei med hiv, hepatitt C-virus og hepatitt D-virus. Det er viktig å undersøke for koinfeksjon fordi det har innvirkning på oppfølging og behandling.

Antiviral behandling

Hvorvidt det er indikasjon for antiviral behandling besluttes blant annet ut i fra sykdomsstadium, leverstatus og virusmengde. Effekten av behandling overvåkes med viruskvantitering ved oppstart og deretter regelmessig for å se om virusmengden avtar. Studier indikerer at genotype kan ha betydning for sykdomsforløp og behandlingsrespons.

Hepatitt B-vaksinering

Hepatitt B vaksine ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet for alle barn født fra og med 1.november 2016. I tillegg er flere grupper med økt risiko for hepatitt B-smitte anbefalt vaksine.

Anti-HBs etter fullvaksinasjon:

<10 U/L	Ikke beskyttet, revaksinasjon anbefales.
≥10 U/L	Livslang beskyttelse mot HBV-infeksjon.

Det finnes HBV-vaksiner med forskjellig formulering og adjuvantia som kan ha ulik evne til å indusere antistoff-respons. Ved manglende antistoffrespons kan det derfor vurderes om det skal brukes en annen vaksine til boosterdose.

Anti-HBs hos naturlig smittet

Anti-HBs ≥ 10 U/L hos en som er anti-HBc positiv bekrefter opparbeidet immunitet, og ved normalt immunforsvar er personen ikke smitteførende.

Melding

HBsAg positivitet skal meldes nominativt til Meldesystem for infeksjonssykdommer (MSIS), Nasjonalt Folkehelseinstitutt (FHI), Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo.
Meldeskjema kan hentes på FHI’s hjemmeside.

Mer informasjon

Metode

Se den enkelte analysebeskrivelse (lenker i gråboks)